Formulaire d'inscription 2019 Formulaire d'inscription 2019 If you are human, leave this field blank. Enfant Prénom Nom de famille Genre Garçon Fille Années d'expérience en vélo de montagne Dates des camps choisies SVP cliquez la ou les semaines voulues Semaine 1: du 25 au 28 juin (coût: 210$) Complet. Désolé. Semaine 2: du 2 au 5 juillet (coût: 210$) Complet. Désolé Semaine 3: du 15 au 19 juillet (coût: 260$) Complet. Désolé Semaine 4: 22 au 26 juillet (coût: 260$) Complet. Désolé Note: La semaine 1 est complète Note: La semaine 2 est complète Note: La semaine 3 est complète Note: La semaine 4 est complète Note: Après deux semaines à prix régulier, la 3ème et/ou 4èmesemaine est à 50% de rabais. Nombre de semaines Total Répondants Prénom du répondant Nom de famille du répondant Courriel du répondant Entrer votre courriel Confirm Courriel du répondant Confirmer votre courriel Adresse du répondant Adresse du répondant Adresse ligne 1 Adresse ligne 1 Adresse ligne 2 Adresse ligne 2 Ville Ville Province Province Code Postal Code Postal Country Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Brazil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Colombia Comoros Congo Costa Rica Côte d'Ivoire Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Fiji Finland France French Guiana French Polynesia Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati North Korea South Korea Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Mauritania Mauritius Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Norway Northern Mariana Islands Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia and Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Togo Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Yemen Zambia Zimbabwe Country Téléphone du répondant (Maison ou cellulaire) Contact en cas d'urgence En cas d’urgence, SVP nous fournir le nom d’un proche oumembre de la famille que l’on pourrait rejoindre s’il estimpossible de vous contacter: Nom de la personne à contacter Tél. maison ou cellulaire Lien avec l'enfant Père Mère AutreAutre Contact du père Nom du père Téléphone à la maison Tél. travail ou cellulaire Contact de la mère Nom de la mère Téléphone à la maison Tél. travail ou cellulaire Formulaire médical: Renseignement sur l’état de santé et autorisation en cas de malaise ou d’accident. Nom de l'enfant # Carte d'Assurance Maladie Date d'expiration (MM/JJ/AAAA) ALLERGIES : (alimentaires, médicaments, piqûres d’insectes, rhume des foins, etc.) Non Oui Spécifier Système visuel : (port de lunettes, verres de contact, etc.) Non Oui Spécifier Système auditif : (maux d’oreille, surdité, etc.) Non Oui Spécifier Système pulmonaire : (asthme, problèmes respiratoires, etc.) Non Oui Spécifier Système cardio-vasculaire: (souffle au cœur, étourdissements fréquents, haute ou basse pression, etc.) Non Oui Spécifier Système nerveux: (épilepsie, lésion nerveuse, etc.) Non Oui Spécifier Système digestif: (troubles digestifs, constipation, diabète, intolérance, etc.) Non Oui Spécifier Système osseux : (fractures anciennes ou récentes, atteinte ligamentaire, etc.) Non Oui Spécifier Prise de médicaments: (régulière et/ou ponctuelle) Non Oui Spécifier Autre commentaires Renontiation Acceptation de risque Je reconnais et accepte que la pratique du vélo de montagne comporte des risques d’accidents et de blessures importantes. Je connais et comprends l’étendue de ces risques et les accepte de mon plein gré. J’ai pris connaissance des règlements applicables de la FQSC et du code de conduite du camp de vélo de montagne. Je m’engage à les respecter ou, dans le cas d’un tuteur, à les faire respecter. Publication J’autorise le ‘’CampCaRoule’’ à publier des photos de moi (ou de mon enfant) sur leurs site web et page Facebook ou dans les journaux locaux ou autres médias Autorisations Renseignements J’autorise les entraîneurs du camp de vélo de montagne à prendre connaissance de l’information contenue dans la présente fiche. En cas d'urgence J’autorise les entraîneurs du camp de vélo de montagne à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence et à faire transporter le participant chez le médecin ou à l’hôpital le plus près, s’il est impossible de me rejoindre en tant que répondant. En cas de changements S’il survient des changements concernant la condition de santé du participant, je m’engage à en informer un entraîneurs du camp de vélo de montagne. Administration Soumettre