Formulaire d'inscription 2019

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Enfant

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Dates des camps choisies

SVP cliquez la ou les semaines voulues

Note: La semaine 1 est complète

Note: La semaine 2 est complète

Note: La semaine 3 est complète

Note: La semaine 4 est complète

Note: Après deux semaines à prix régulier, la 3ème et/ou 4ème
semaine est à 50% de rabais.

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En cas d’urgence, SVP nous fournir le nom d’un proche ou
membre de la famille que l’on pourrait rejoindre s’il est
impossible de vous contacter:

Lien avec l'enfant

Contact du père

Contact de la mère

Formulaire médical: Renseignement sur l’état de santé et autorisation en cas de malaise ou d’accident.

ALLERGIES : (alimentaires, médicaments, piqûres d’insectes, rhume des foins, etc.)
Système visuel : (port de lunettes, verres de contact, etc.)
Système auditif : (maux d’oreille, surdité, etc.)
Système pulmonaire : (asthme, problèmes respiratoires, etc.)
Système cardio-vasculaire: (souffle au cœur, étourdissements fréquents, haute ou basse pression, etc.)
Système nerveux: (épilepsie, lésion nerveuse, etc.)
Système digestif: (troubles digestifs, constipation, diabète, intolérance, etc.)
Système osseux : (fractures anciennes ou récentes, atteinte ligamentaire, etc.)
Prise de médicaments: (régulière et/ou ponctuelle)

Renontiation

Acceptation de risque
Publication

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En cas d'urgence
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